EMENTA: APELAÇÃO CÍVEL. PLANO DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. INAPLICABILIDADE DO CÓDIGO DE DEFESA CONSUMIDOR. REESTRUTURAÇÃO DO PLANO DE CUSTEIO. EXTINÇÃO DO PLANO ANTERIOR. DISTRIBUIÇÃO ATUARIAL DO CUSTEIO. AUSÊNCIA DE ABUSIVIDADE DO AUMENTO DA MENSALIDADE. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS. REDUÇÃO DO VALOR ARBITRADO.

-A única forma de regularização de dificuldade econômico-financeira das entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração, se dá através da atualização do custeio dos respectivos planos de saúde, com a divisão do ônus das despesas igualmente entre os associados.

-O aumento do valor da mensalidade, ainda que significativo, não representa reajuste discriminatório, abusivo ou unilateral, notadamente quando a reestruturação resultou de processo de instituição de novo plano de saúde, aprovado pelo Conselho Consultivo, Sindicato da categoria, e pela agência reguladora – ANS.

-O arbitramento dos honorários advocatícios na forma prevista no art. 85, § 2º, do CPC/15, justifica sua redução quando a quantia fixada em primeira instância não é adequada à baixa complexidade e natureza da causa.

APELAÇÃO CÍVEL Nº 1.0000.20.025051-2/001 – COMARCA DE BELO HORIZONTE – APELANTE (S): JULIO MARIA VIEGAS PEIXOTO – APELADO (A)(S): CASU UFMG CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA UNIVERSIDADE

A C Ó R D Ã O

Vistos etc., acorda, em Turma, a 9ª CÂMARA CÍVEL do Tribunal de Justiça do Estado de Minas Gerais, na conformidade da ata dos julgamentos, em DAR PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.

DES. LUIZ ARTUR HILÁRIO

RELATOR.

DES. LUIZ ARTUR HILÁRIO (RELATOR)

V O T O

RELATÓRIO

Trata-se de recurso de apelação interposto por JÚLIO MARIA VIÉGAS PEIXOTO contra a sentença encartada no evento n. 64, proferida pelo MM. Juiz de Direito da 29ª Vara Cível da Comarca de Belo Horizonte, que nos autos da ação declaratória c/c cominatória e indenização movida em face de CASU/UFMG – CAIXA DE ASSISTÊNCIA À SAÚDE DA UNIVERSIDADE FEDERAL DE MINAS GERAIS, julgou improcedentes os pedidos e condenou o autor ao pagamento de custas processuais e honorários advocatícios, fixados em 15% (quinze por cento) sobre o valor da causa.

Em suas razões recursais, encartadas no evento n. 68, o apelante defendeu que mesmo em se tratando de entidade de autogestão, e afastadas as normas do Código de Defesa do Consumidor, não é possível impor aumentos abusivos que inviabilizem a permanência do usuário no plano. Alegou ter comprovado o reajuste de mais de 200% (duzentos por cento) em março de 2014 e no patamar de 257,71% (duzentos e cinquenta e sete vírgula setenta e um reais) em abril do mesmo ano, manifestamente abusivo porque de forma unilateral e na forma de adesão obrigatória a um novo plano, sem opção de permanência no plano anterior. Sustentou que o reajuste dos contratos de saúde coletivos somente são possíveis quando variados os custos ou aumentada a sinistralidade, desde que não haja onerosidade excessiva ao usuário. Requereu a reforma da sentença para declarar a abusividade dos reajustes aplicados em março de 2014, sendo aplicados os índices previstos pela ANS para o período, e condenar a apelada à devolução dos valores. Eventualmente, pediu fossem reduzidos os honorários advocatícios para 10% (dez por cento) do valor atribuído à causa, dada a ausência de produção de prova que não a documental e de complexidade do trabalho.

Contrarrazões no evento n. 74, em patente infirmação.

Intimado a recolher o preparo em dobro, o apelante juntou aos autos o comprovante de pagamento encartado no evento n.78.

É o relatório.

JUÍZO DE ADMISSIBILIDADE

Presentes os pressupostos de admissibilidade, conheço do recurso.

MÉRITO

Cinge-se a matéria do recurso em analisar a viabilidade da estipulação de reajustes de mensalidades para manutenção de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, sendo incontroversa a inaplicabilidade do Código de Defesa do Consumidor, consoante orientação firmada na Súmula n.º 608 do STJ.

Nos termos da legislação civil, o contrato de seguro se estabelece quando uma das partes, denominada segurador, se obriga a indenizar os riscos cobertos e estipulados na avença, enquanto o segurado se obriga ao pagamento do prêmio mensal, consoante determinação do artigo 757 do CCB.

Dentre uma das formas do contrato de seguro previstas na legislação civil destaca-se o seguro de assistência à saúde, atualmente regulamentado pela Lei n.º 9.656/98.

Referida legislação permite que entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração, operem Planos Privados de Assistência à Saúde, consoante art. 1º, I, § 1º, in verbis:

“Art. 1º Submetem-se às disposições desta Lei as pessoas jurídicas de direito privado que operam planos de assistência à saúde, sem prejuízo do cumprimento da legislação específica que rege a sua atividade, adotando-se, para fins de aplicação das normas aqui estabelecidas, as seguintes definições:

I – Plano Privado de Assistência à Saúde: prestação continuada de serviços ou cobertura de custos assistenciais a preço pré ou pós estabelecido, por prazo indeterminado, com a finalidade de garantir, sem limite financeiro, a assistência à saúde, pela faculdade de acesso e atendimento por profissionais ou serviços de saúde, livremente escolhidos, integrantes ou não de rede credenciada, contratada ou referenciada, visando a assistência médica, hospitalar e odontológica, a ser paga integral ou parcialmente às expensas da operadora contratada, mediante reembolso ou pagamento direto ao prestador, por conta e ordem do consumidor;

(…)

§ 1o Está subordinada às normas e à fiscalização da Agência Nacional de Saúde Suplementar – ANS qualquer modalidade de produto, serviço e contrato que apresente, além da garantia de cobertura financeira de riscos de assistência médica, hospitalar e odontológica, outras características que o diferencie de atividade exclusivamente financeira, tais como:

a) custeio de despesas;

b) oferecimento de rede credenciada ou referenciada;

c) reembolso de despesas;

d) mecanismos de regulação;

e) qualquer restrição contratual, técnica ou operacional para a cobertura de procedimentos solicitados por prestador escolhido pelo consumidor; f) vinculação de cobertura financeira à aplicação de conceitos ou critérios médico-assistenciais.

§ 2o Incluem-se na abrangência desta Lei as cooperativas que operem os produtos de que tratam o inciso I e o § 1o deste artigo, bem assim as entidades ou empresas que mantêm sistemas de assistência à saúde, pela modalidade de autogestão ou de administração.”

As entidades de autogestão não visam ao lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado para o consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. A gestão compartilhada significa dizer que há participação dos próprios usuários nas questões atinentes à política assistencial e à forma de custeio do plano, pois o Conselho Deliberativo é composto por conselheiros escolhidos por patrocinadores e eleitos pelos beneficiários.

Por outro lado, a única forma de regularização de dificuldade econômico-financeira desta associação se dá através da atualização do custeio dos respectivos planos de saúde, dividindo o ônus das despesas igualmente entre os associados, sem que isso represente reajuste discriminatório, abusivo ou unilateral de mensalidade, ainda que tal reestruturação represente aumento significativo do valor desta contraprestação.

Neste sentido:

“RECURSO ESPECIAL. AÇÃO CIVIL PÚBLICA. PLANO DE SAÚDE. AUTOGESTÃO. GEAP. (…) REAJUSTE DE PLANO DE SAÚDE COLETIVO. EQUILÍBRIO TÉCNICO-ATUARIAL. CONSELHO DE ADMINISTRAÇÃO. ESTATUTO DA ENTIDADE. ABUSIVIDADE. NÃO CONFIGURADA. HONORÁRIOS ADVOCATÍCIOS RECURSAIS. (…)

5. A Segunda Seção do STJ decidiu que não se aplica o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, por inexistência de relação de consumo.

Súmula 608/STJ.

6. Apenas os planos individuais/familiares estão sujeitos à autorização de reajuste pela ANS, conforme procedimento disciplinado pelos arts. 2º ao 11 da RN ANS 171/08, inclusive com previsão do índice de reajuste máximo autorizado pela Diretoria Colegiada da ANS.

7. Em relação aos planos coletivos, todavia, a ANS exige apenas o comunicado de reajuste realizado com as pessoas jurídicas, sem estabelecer maiores intervenções nas tratativas estabelecidas entre operadora e pessoa jurídica contratante.

8. A regulação das entidades de autogestão no âmbito do sistema de saúde suplementar ocorre por outras vias, como por exemplo, as exigências disciplinadas pela RN 137/06 da ANS, de cujo teor se destaca que a”entidade de autogestão deverá submeter, anualmente, suas demonstrações financeiras à auditoria independente, divulgá-las aos seus beneficiários e encaminhá-las a ANS”(art. 6º).

9. No particular, as instâncias ordinárias registraram que os reajustes dos planos de saúde foram adotados em razão do déficit orçamentário que a Fundação enfrenta desde o ano de 2012, os quais foram suficientemente demonstrados nos autos, bem como as tentativas de recuperação financeira implementadas desde a intervenção por parte da ANS e da PREVIC. Não há, portanto, abusividade a ser declarada nesta hipótese.

10. Recurso especial conhecido e não provido, sem majoração de honorários advocatícios recursais, considerando ser sucumbente o autor de ação civil pública.” (REsp 1770119/SC, Rel. Ministra NANCY ANDRIGHI, TERCEIRA TURMA, julgado em 27/11/2018, DJe 06/12/2018)

Feitas estas considerações e reportando à hipótese em apreço, verifica-se que a entidade apelada foi acometida, em 2013, por uma grave crise financeira, em razão do aumento real da utilização acima de 11% (onze por cento), precificação insuficiente das três últimas faixas etárias das tabelas (associados acima de 48 anos), aumento expressivo do dólar, causando impacto automático sobre materiais utilizados em diversos procedimentos de saúde e em medicamentos (evento n. 33), não sendo o reajuste das mensalidades aplicado no exercício anterior suficiente para fazer frente aos custos operacionais.

Tudo isso, aliado ao fato de que o contingente de associados localiza-se em faixas de idade cada vez mais alta, sendo majoritária a população de associados acima de 49 (quarenta e nove) anos, demonstra o aumento do custo interno em desproporção com a arrecadação (evento n. 35).

Por esta razão, e como forma de evitar a descontinuidade do serviço de assistência, a Diretoria e o Conselho Consultivo, formado pelos próprios associados, aprovou a adoção de nova metodologia de custeio amparada por novo produto – denominado IFES V, em substituição ao plano então vigente IES III, caracterizado, além do reajuste das mensalidades, pela implantação da coparticipação como fator moderador de utilização e pelo aumento do limite de faixa etária.

Amparada em estudo atuarial que apresentou o cálculo de déficit, pela aprovação pelo Conselho Universitário da UFMG, pelo Conselho Consultivo da CASU e também pelo Sindicato da categoria, sem contar o parecer favorável da Procuradoria da República, a autarquia reguladora ANS aprovou e registrou o novo plano de saúde, que passou a vigorar em substituição aos antigos, que foram extintos.

Pelo que se extrai dos autos, não ocorreu reajuste discriminatório e abusivo da mensalidade. A majoração significativa do preço ocorreu para todos os usuários, como resultado da necessária e indispensável reestruturação do plano de saúde, que passou a adotar novo modelo de custeio por meio de novo plano. Houve não apenas um esforço hercúleo de todos os envolvidos no sentido de buscar alternativas para a continuidade da prestação dos serviços, como também para promover uma ampla divulgação e esclarecer aos beneficiários os motivos pelos quais houve relevante mudança no plano.

Situação similar à narrada nos autos já foi analisada pelo Superior Tribunal de Justiça, que concluiu pela possibilidade de reestruturação do plano de custeio, mesmo diante do aumento significativo das mensalidades dos associados:

“RECURSO ESPECIAL. CIVIL. PLANO DE SAÚDE. GEAP. ENTIDADE DE AUTOGESTÃO. REGIME DE CUSTEIO. REESTRUTURAÇÃO. PREÇO ÚNICO. SUBSTITUIÇÃO. PRECIFICAÇÃO POR FAIXA ETÁRIA. MAJORAÇÃO DA CONTRIBUIÇÃO. POSSIBILIDADE. ESTUDOS TÉCNICO-ATUARIAIS. SAÚDE FINANCEIRA DA OPERADORA. RESTABELECIMENTO. RESOLUÇÃO GEAP/CONDEL Nº 616/2012. LEGALIDADE. APROVAÇÃO PELOS ÓRGÃOS COMPETENTES. GESTÃO COMPARTILHADA. POLÍTICA ASSISTENCIAL E CUSTEIO DO PLANO. TOMADA DE DECISÃO. PARTICIPAÇÃO DOS BENEFICIÁRIOS. MODELO DE CONTRIBUIÇÕES. DIREITO ADQUIRIDO. INEXISTÊNCIA. EXCEÇÃO DA RUÍNA. 1. Cinge-se a controvérsia a saber se a reestruturação no regime de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, entidade de autogestão, por meio da Resolução GEAP/CONDEL nº 616/2012, que implicou a majoração das mensalidades dos usuários, foi ilegal e abusiva. 2. As entidades de autogestão não visam o lucro e constituem sistemas fechados, já que os planos que administram não estão disponíveis no mercado consumidor em geral, mas, ao contrário, a apenas um grupo restrito de beneficiários. 3. A Segunda Seção desta Corte Superior consagrou o entendimento de não se aplicar o Código de Defesa do Consumidor ao contrato de plano de saúde administrado por entidade de autogestão, haja vista a inexistência de relação de consumo. 4. Nos planos coletivos, a ANS restringe-se a monitorar o mercado, de modo que os parâmetros para a majoração das contribuições são decorrentes da livre negociação entre a operadora e a pessoa jurídica estipulante, possuidora de maior poder de negociação. 5. Na hipótese, a GEAP fazia uso de metodologia defasada para o custeio dos planos de saúde colocados à disposição dos beneficiários, qual seja, havia tão somente a cobrança de preço único para todos os usuários. Isso causou, ao longo do tempo, grave crise financeira na entidade, visto que tal modelo tornava os planos de assistência à saúde atrativos para a população mais idosa e menos atrativos para a população jovem, o que acarretou o envelhecimento da base de beneficiários e a aceleração do crescimento das despesas assistenciais. 6. Após intervenção da PREVIC na instituição e parecer da ANS no sentido da impossibilidade da continuidade da anterior forma de custeio, amparada em estudos atuariais, e para evitar a sua ruína, a GEAP, através do seu Conselho Deliberativo paritário (CONDEL), aprovou diversas resoluções para atualizar o custeio dos respectivos planos de saúde, culminado com a aprovação da Resolução nº 616/2012, adotando nova metodologia, fundamentada no cruzamento de faixas etárias e de remuneração, a qual foi expressamente aprovada pela autarquia reguladora. 7. Não ocorreu reajuste discriminatório e abusivo da mensalidade pelo simples fato de a usuária ser idosa, mas a majoração do preço ocorreu para todos os usuários, em virtude da reestruturação do plano de saúde que passou a adotar novo modelo de custeio. Necessidade de substituição do” preço único “pela precificação por faixa etária, com amparo em estudos técnicos, a fim de restabelecer a saúde financeira dos planos de saúde geridos pela entidade, evitando-se a descontinuidade dos serviços da saúde suplementar. Descaracterização de alteração unilateral de preços pela operadora, cuja gestão é compartilhada (composição paritária entre os conselheiros escolhidos pelos patrocinadores e os eleitos pelos beneficiários). Participação dos próprios usuários nas questões atinentes à política assistencial e à forma de custeio do plano. 8. Não se constata nenhuma irregularidade no procedimento de redesenho do sistema de custeio do plano de saúde administrado pela GEAP, devendo ser reconhecida a legalidade da Resolução nº 616/2012. Tampouco foi demonstrada qualquer abusividade no reajuste das mensalidades efetuados conforme a faixa etária do usuário. 9. Este Tribunal Superior já decidiu que, respeitadas, no mínimo, as mesmas condições de cobertura assistencial (manutenção da qualidade e do conteúdo médico-assistencial da avença), não há direito adquirido a modelo de plano de saúde ou regime de custeio, podendo o estipulante e a operadora redesenharem o sistema para evitar o seu colapso (exceção da ruína), desde que não haja onerosidade excessiva ao usuário ou a discriminação ao idoso. 10. Consoante ficou definido pela Segunda Seção no REsp nº 1.568.244/RJ, representativo de controvérsia, é válida a cláusula de reajuste de mensalidade de plano de saúde amparada na mudança de faixa etária do beneficiário, encontrando fundamento no mutualismo (regime de repartição simples) e na solidariedade intergeracional, sendo regra atuarial e asseguradora de riscos, o que concorre para a manutenção do equilíbrio econômico-financeiro do próprio plano. Abusividade não demonstrada dos percentuais de majoração, que encontram justificação técnico-atuarial, a permitir a continuidade contratual tanto de jovens quanto de idosos, garantindo a sobrevivência do fundo mútuo e da operadora. 11. Recurso especial provido. (REsp 1673366 / RS, Ministro RICARDO VILLAS BÔAS CUEVA, T3 – TERCEIRA TURMA, DJe 21/08/2017)”

Não há, portanto, que se falar em abusividade dos reajustes efetuados, devendo ser mantida a sentença neste tocante.

Ultrapassadas estas questões, o apelante requereu, por eventualidade, a redução dos honorários advocatícios de 15% (quinze por cento) para 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, que é de R$20.000,00 (vinte mil reais).

Dispõe o art. 85, § 2º, do CPC/15, in verbis:

“§ 2o Os honorários serão fixados entre o mínimo de dez e o máximo de vinte por cento sobre o valor da condenação, do proveito econômico obtido ou, não sendo possível mensurá-lo, sobre o valor atualizado da causa, atendidos:

I – o grau de zelo do profissional;

II – o lugar de prestação do serviço;

III – a natureza e a importância da causa

IV – o trabalho realizado pelo advogado e o tempo exigido para o seu serviço.”

A despeito de estar o valor arbitrado pelo magistrado na média indicada pela lei, diante da baixa complexidade da causa, cuja instrução probatória foi exclusivamente documental, aliado à sua natureza e importância, que busca a redução de mensalidade de plano de saúde de idoso, considero mais adequado reduzir o valor da verba honorária para 10% (dez por cento) sobre o valor da causa, por atender aos preceitos legais e remunerar dignamente o trabalho exercido pelos patronos do apelado.

DISPOSITIVO

Por todo o exposto, DOU PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO apenas para fixar em 10% (dez por cento) sobre o valor da causa os honorários advocatícios.

Custas pelo apelante, por ter sucumbido de grande parte da pretensão recursal.

Majoro os honorários advocatícios para 15% (quinze por cento) do valor da causa, nos termos do art. 85, § 11, do CPC/2015.

É como voto.

DES. MÁRCIO IDALMO SANTOS MIRANDA – De acordo com o (a) Relator (a).

DES. AMORIM SIQUEIRA – De acordo com o (a) Relator (a).

SÚMULA: “DERAM PARCIAL PROVIMENTO AO RECURSO.”